No es lo mismo un virus de transmisión sexual
que un virus sexualmente transmisible
El dengue es probablemente una de las infecciones virales transmitida por mosquitos más comunes. Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. Sin embargo, ahora la enfermedad es endémica en más de 100 países. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que el 40% de la población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad, y existen unos 390 millones de infecciones cada año.
En la mayoría de los casos la infección causa síntomas "gripales" (malestar general, fiebre alta, dolor de cabeza y una erupción en la cara que se extiende por el cuello, tórax y extremidades), pero en algunas ocasiones puede complicarse convirtiéndose en el llamado dengue grave o hemorrágico, que puede llegar a ser mortal. En estos casos, la mortalidad puede llegar al 20%. No hay un tratamiento específico, pero si se diagnostica cuanto antes y se proporciona asistencia médica adecuada las tasas de mortalidad disminuyen por debajo del 1%.
El virus del dengue es un arbovirus: virus transmitidos por artrópodos. El vector principal es el mosquito Aedes aegypti, que también transmite la fiebre amarilla y el zika, y algunas veces también Aedes albopictus, el famoso mosquito tigre. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. La enfermedad se propaga por la picadura de la mosquito infectado que ha adquirido el virus al ingerir la sangre de una persona con dengue. El mosquito infectado transmite entonces la enfermedad al picar a otras personas, que a su vez caen enfermas, con lo que la cadena se perpetúa.
Como no hay vacunas ni tratamiento específico, la mejor manera de controlar al dengue es controlar al mosquito. Siempre se ha dicho que el virus del dengue no se transmite de persona a persona, solo a través del mosquito. Por tanto, sin mosquito, no hay dengue. Pero, ¿sigue siendo esto cierto?
El último caso de dengue en Madrid
El pasado mes de septiembre se diagnosticó un caso de dengue a una persona en la Comunidad de Madrid (1).
Desde hace muchos años, todos los casos detectados en España habían sido importados, es decir, en personas que habían adquirido la enfermedad en el extranjero. Pero en 2018 se registraron ya los primeros casos de transmisión autóctona del virus en España: tres miembros de una misma familia de Murcia, otros dos en la misma región y un sexto en Cataluña. Este año ha habido otro caso en Barcelona. En todos ellos la vía de transmisión fue la picadura del mosquito tigre que desde hace años puebla ya la costa mediterránea. Mosquito que a su vez había adquirido el virus al picar a una persona infectada por dengue en el extranjero (un caso importado).
El última caso en Madrid ha sido distinto. No había viajado últimamente a ningún país endémico (no era un caso importado), tampoco había visitado recientemente la costa mediterránea donde puede estar el mosquito tigre. En la Comunidad de Madrid, de momento, no está asentado el mosquito. Además, se había descartado la presencia del mosquito en la residencia y en los lugares de la Comunidad de Madrid visitados por este paciente. ¿Cómo se ha podido entonces infectar?
La encuesta epidemiológica que se realiza en estos casos, dice que su pareja sexual había viajado recientemente a Cuba y a la República Dominicana, países que en este momento viven un importante repunte de la enfermedad, y estaba infectado por dengue (un caso importado, por tanto).
Las pruebas genéticas demostraron además que la cepa del virus encontrada en las muestras tomadas a estos dos pacientes era idéntica y coincidía con la que actualmente está circulando en Cuba.
Una explicación posible es que la persona se haya infectado por vía sexual. El dengue ha sido detectado en el semen y fluidos vaginales de personas infectadas. Pero hasta ahora solo se había detectado un caso de transmisión sexual del dengue en Corea.
Esta transmisión sexual de un arbovirus parece que no es un hecho aislado (2). En el caso del zika, durante la epidemia de 2014, ya se demostraron casos de transmisión sexual (3). También se ha confirmado la transmisión sexual de virus de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo y del virus del Nilo Occidental. Desde 2016 se han descrito en varios trabajos la presencia por técnicas moleculares del RNA de los virus chikungunya, dengue y fiebre amarilla en muestras de semen, aunque es verdad que para demostrar que el virus se ha transmitido por vía sexual no basta con detectarlo en el semen.
¿Por qué no se han detectado hasta ahora este tipo de transmisión sexual del virus? ¿Han dejado de ser arbovirus? ¿Podemos decir que el dengue es ahora una enfermedad de transmisión sexual?
Es muy probable que en países donde el dengue es endémico y hay muchos casos por transmisión por mosquitos, sea muy difícil detectar si ha habido transmisión sexual. Pero en zonas, donde los casos de dengue autóctono son muy escasos y no hay mosquitos vectores del virus, es posible hacer un estudio epidemiológico que descarte la transmisión por mosquitos y demuestra este otro tipo de vía de contagio.
Pero los virus no cambian fácilmente la vía de contagio. Es importante distinguir entre un virus que se trasmiten sexualmente (como el VIH, en el que el contacto sexual en una de las principales vía de transmisión, además de la sangre contaminada), de un virus sexualmente transmisible. Estos últimos son virus que en determinadas circunstancias puede ser transmisibles por vía sexual, pero que normalmente se extienden de forma mucho más eficaz por otra ruta. Los arbovirus se transmiten entre personas a través de los mosquitos. Si ocurre transmisión sexual, probablemente sea un evento muy raro, muy poco frecuente.
Por eso, podemos seguir diciendo que la transmisión por mosquitos es la autopista por la que se extiende el dengue, mientras que la transmisión sexual es un atajo o sendero ocasional. Aunque la transmisión de arbovirus por vía sexual parece que es posible, el mosquito sigue siendo la principal y más importante ruta de contagio, y la mejor forma de evitar la infección de dengue, el zika o la fiebre amarilla, entre otros, es prevenir las picaduras de mosquitos.
No obstante, toda hace pensar que hay que estar preparados para el efecto que la transmisión sexual de arbovirus pueda tener a nivel global.
(1) Detectado en Madrid el primer caso de transmisión sexual de dengue en Europa (El Mundo, 7/11/2019)
(2) Sexual transmission of arboviruses: More to explore? Cardona-Ospina JA, y col. Int J Infect Dis. 2018. 76:126-127.
Algo más sobre el dengue
El dengue no afecta a los animales, el ciclo biológico es solo entre el mosquito y el ser humano. Sin embargo, el virus también circula entre monos y puede transmitirse mediante mosquitos y provocar el denominado dengue "de la jungla" o selvático en los seres humanos.
El dengue es de la familia de los Flavivirus. Existen cuatro tipos distintos del virus, conocidos como dengue-1, 2, 3 y 4. Sobre su origen, no está claro si el dengue se originó en África o en Asia. Pero, como en el caso del VIH, se cree que los cuatro tipos de dengue humano tienen su origen en virus del dengue de simios, que saltaron la barrera de especie y se adaptaron al ser humano. Los análisis genéticos del virus sugieren que esto debió de ocurrir hace unos 1.000 años en el caso del dengue-2, 600 años en el dengue-4 y tan solo 200 años en los otros dos tipos. Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el tipo de dengue en particular que ha causado la infección. Sin embargo, esta infección no le protege frente a los otros tipos de dengue. Por eso, puede volver a tener dengue si se infecta con alguno de los otros tipos. Estas infecciones posteriores causadas por los otros tipos de dengue aumentan el riesgo de padecer el dengue grave o hemorrágico.
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